Ľudské telo je jeden veľmi kvalitne prepracovaný výtvor prírody. Všetko, z čoho sa skladá, má svoje opodstatnenie, svoj význam. Človek sa líši od iných živých tvorov najmä jemnou motorikou rúk, ktoré sú akýmsi citlivým ukončením hornej končatiny. Tá sa na svojom hornom konci spája s trupom v mieste, ktoré je na to uspôsobené a nazýva sa rameno. Prostredníctvom neho sme schopní uskutočniť veľké množstvo pohybov.
Horná končatina má pri vykonávaní ľudského pohybu veľký význam pre každodennú potrebu v existencii človeka, a pretože patrí k najdistálnejším častiam tela človeka, je potrebné nejaké miesto, ktoré bude spájať celú hornú končatinu s trupom. Práve takýmto miestom pokračovania, ktoré je navyše schopné nadväzovať na pohyby vedené oboma smermi (smerom ku koncu hornej končatiny, teda k ruke – distálne, resp. smerom od ruky k trupu – proximálne), je oblasť ramenného kĺbu (obr. 19). Tá je, okrem doposiaľ spomínaného, schopná v spolupráci s hybným systémom – svalmi, uskutočňovať rôzne druhy pohybov v pomerne veľkom rozsahu.
Obr. 19 Ramenný kĺb s pripájajúcimi sa kosťami a úponom deltového svalu
Anatómia
Ramenný kĺb je kĺb s najväčším rozsahom pohybu v ľudskom tele. Umožňuje obrovský rozsah hybnosti a zároveň je schopný veľkej sily. Práve pre tieto unikátne schopnosti je veľmi náchylný na poranenia.
Pozostáva z kostí, ligament a svalových skupín. Kosti ramenného kĺbu- kľúčna kosť – clavicula, lopatka – scapula a ramenná kosť – humerus. Tieto kosti spolu vytvárajú dva kĺby.
Akromioklavikulárny (AC kĺb), ktorý je umiestnený medzi distálnou časťou klavikuly a akromionom (časť lopatky, ktorá tvorí najvyššie miesto ramenného kĺbu). Glenohumerálny kĺb – ramenný kĺb je typ guľovitého kĺbu s plytkou kĺbovou jamkou. To umožnuje veľký rozsah pohybu prakticky do všetkých strán. "Guľa" ramenná hlavica je vrchnou časťou ramennej kosti a „jamka“ je glenoid – miskovitá časť vonkajšieho okraja lopatky, do ktorej hlavica zapadá (obr. 20).
Okraj glenoidu je rozšírený chrupavkovou časťou, ktorá sa volá – labrum. Pomocou tejto štruktúry sa upína kĺbové puzdro a stabilizačné vӓzivá /glenohumerálne ligamentá/ ramenného kĺbu na kostenný okraj kĺbovej jamky. Kĺbové puzdro je pokryté tenkou synoviálnou výstelkou (synovka).
Rotátorová manžeta je štruktúra skladajúca sa zo šliach s príslušnými svalmi, ktoré udržiavajú hlavicu ramennej kosti v kĺbovej jamke a zároveň umožňujú
hybnosť a silu ramenného kĺbu.
Vakovité štruktúry – burzy napomáhajú jemnému kĺzaniu medzi jednotlivými štruktúrami. Najväčšia „subakromionálna“ burza ochraňuje šľachy rotátorovej
manžety od kostnej časti akromionu (obr. 20).
Obr. 20 Kosti ramenného pletenca z pohľadu zozadu a zpredu
Druhy pohybu ramenného kĺbu
Pohyby v ramennom kĺbe vznikajú na základe funkčných možností kĺbu, a pretože ide o takzvaný guľovitý kĺb, je možné realizovať nasledujúce pohyby: flexia (ohnutie), extenzia (vystretie), addukcia (pritiahnutie), abdukcia (odtiahnutie), rotácia (otáčanie) a circundukcia – krúženie (obr. 21). Rozsah zdravého pohybu je individuálny a závisí od stupňa trénovanosti (adaptovanosti), pohlavia, veku a zdravotného stavu.
Obr. 21 Svaly v oblasti ramenného pletenca umožňujúce pohyb
Pohybom vlastného tela treba rozumieť, pred športovou alebo pohybovou aktivitou sa treba dokonale rozohriať a rozcvičiť a samozrejme je potrebné pohybovať sa a športovať v primeranom zaťažení a v adekvátnom rozsahu (obr. 22).
Na nasledujúcom obrázku 22 je demonštrovaný cvičenec vykonávajúci cvik zapažovanie s činkou v ľahu na lavičke. Pri zaujatí správnej polohy tela, vhodnej opore a použití činky s optimálnou hmotnosťou vzhľadom na hmotnosť, trénovanosť, funkčný stav, kĺbový rozsah, stav rozcvičenia a únavy, ide o pomerne nenáročný cvik.
Obr. 22 Zapažovanie s činkou v ľahu na lavičke
Pri neadekvátnej hmotnosti činky na základe pákového mechanizmu celej hornej končatiny môže veľmi ľahko dôjsť k preťaženiu až poškodeniu ramenného pletenca, špeciálne ramenného kĺbu a s ním súvisiacich svalov. Práve ramenný kĺb je miestom nielen otáčania, ale aj páčenia a samozrejme, čím je dlhšia horná končatina a hmotnosť závažia, tým je väčšia sila tiaže FG, ktorá pri dosiahnutí určitej medznej hodnoty začína poškodzovať kĺb a neprimerane zväčšovať jeho rozsah pohybu. Pohyb pri zapažovaní je najmenej vhodný pohyb zo všetkých pohybov v ramennom kĺbe, čo vyplýva z vlastnej konštrukcie kĺbu a jeho okolia.
Ak uvedené zanedbávame, spojenie v ramennom kĺbe začne skôr či neskôr zlyhávať. Naopak, na druhej strane, ak je pohyb vykonávaný správne, dochádza k posilneniu organizmu a k zlepšeniu celkového zdravotného stavu. Nezanedbateľný je aj fakt, že pohyb je nápomocný aj po estetickej stránke, pretože na základe optimálneho spaľovania kalórií je postava harmonicky rozvinutá, telo je funkčné a dobre tvarované, na základe čoho lepšie vyzeráme a aj sa lepšie cítime. Súčasne sa redukuje nadbytočné množstvo tuku a spevňuje sa svalstvo, ktoré je okrem iného dôležité aj pri správnom držaní tela a ochrane kĺbov.
Obr. 23 Zapažovanie v predklone s jednoručnou činkou
Optimálna poloha tela s oporou jednej ruky podporuje správne vykonávaný pohyb v ramennom kĺbe, kde na obrázku 23 je vidieť použitie ľahšej jednoručnej činky. To je vhodné najmä vtedy, ak cvik zapažovanie je cvičený v modifikácii úplne vystretej hornej končatiny, keď je tiažová sila najväčšia. Vždy treba mať na zreteli to, že výsledná „protisila“ musí byť prekonávaná svalovou silou cvičenca. Tá sa však skladá z viacerých síl, ktoré pôsobia spoločne až na konci vlastnej ruky a ide o spojenie sily, ktorá závisí od hmotnosti závažia, sily tiaže a častokrát treba prekonať aj odstredivú a zotrvačnú silu (obr. 21, 22 a 23).
Citlivosť kĺbov
Všetky kĺby, ramenný nevynímajúc, sú bohato zásobené cievami a nervami. Nervová sústava je priebežne informovaná o stave jednotlivých častí kĺbov nielen v pokoji, ale aj v pohybe. Jedine kĺbová chrupavka nemá svoje vlastné cievne zásobenie. Je vyživovaná synoviou – kĺbovou tekutinou. Tým je daná možnosť znášať veľké zaťaženie chrupavky aj bez toho, aby trpela jej výživa. Pokial by chrupka obsahovala cievy, tieto by boli pri každom pohybe alebo väčšom zaťažení stláčané. Tým by sa chrupavka viac poškodzovala.
Opotrebovanie kĺbov
Z popisu zloženia kĺbu vidíme, že ak má byť kĺb funkčný, musí byť v poriadku chrupavka, ktorá ho pokrýva. Ku jej znehodnoteniu dochádza pri zmene zloženia kĺbovej tekutiny – synovia – ak sa jej tvorí menej, alebo sa zmení jej zloženie, chrupavka nie je dobre vyživovaná. Hladký povrch sa môže popraskať a zdrsnieť. Pohyb sa stane bolestivým a v tomto mieste môže vzniknúť zápal.
Neúmerné zaťaženie v ramennom kĺbe pri rôznych pohyboch a počas vykonávania športových aktivít vzniká najmä z dôvodov:
1. Priveľkého počtu opakovaní
2. Nedostatočnej funkčnej pripravenosti kĺbu ( zahriatie a rozcvičenie)
3. Priveľkého rozsahu pohybu
4. Technicky nesprávneho vykonávania pohybu
5. Zvýšenej nadváhy až obezity
Športový pohyb v mnohých športových disciplínach si vyžaduje aj viaceré modifikácie upažovacích a pripažovacích pohybov. Uskutočňuje sa to nielen v oporových, ale aj v bezoporových fázach pohybu. Pre ilustráciu uvádzame špecifickú oporovú pozíciu v stoji na rukách z gymnastickej disciplíny prostné (obr. 24). V gymnastike síce sa nevyskytujú prípady nadváhy, ale poškodenie ramenného kĺbu môže nastať z týchto dôvodov, buď jedným z nich, alebo aj ich vzájomnou kombináciou: priveľký počet opakovaní, nedostatočné zahriatie a rozcvičenie, opakovaný priveľký rozsah pohybu alebo nesprávne technicky vykonávaný pohyb (je naučený, ale nie je to úplne v súlade s funkčnými a somatometrickými parametrami športovca).
Obr. 24 Unoženie v širokom stoji na rukách
Choroby kĺbov
Je ich veľmi veľa. Najčastejšie býva práve poškodenie kĺbu opotrebovaním chrupavky – artróza. Vytvorená artróza sa už nedá zmeniť a opotrebovaná chrupka v kĺbe sa nedá obnoviť.
Medzi veľmi závažné ochorenia kĺbov patrí artritída, ktorej existuje okolo 200 druhov, ale najznámejšie sú: osteoartritída a reumatoidná artritída.
Osteoartritída
Ide o degeneratívne ochorenie. Vzniká dôsledkom opotrebovania alebo pretrhnutia chrupavky kĺbov. Kosti sa o sebá trú a kĺb stuhne. Potom je bolestivý a citlivý, najmä pri zmene počasia a na druhý deň ráno po veľkej námahe. Svaly upnuté k bolestivému kĺbu sa kŕčovito stiahnu. Tým sa nemožní návrat kĺbu do pôvodnej polohy. Zmierniť opätovný bolestivý zápal kĺbu sa dá prevenciou – úprava životosprávy, pravidelná a primeraná pohybová aktivita.
Reumatoidná artritída
Je zápalové ochorenie. Vlastný imunitný system napáda kĺb. Začína na prstoch rúk a nôh, častejšie u žien. Ide o dlhotrvajúce ochorenie so striedaním obdobia pokoja a atakov. Príčinou reumatoidnej artritídy môže byť aj alergia na potraviny. Časom choroba postupuje, pohyb v kĺboch sa obmedzuje. Chorý nevie zavrieť ruku, nevystrie prsty. Lakťové a kolenné kĺby sú stuhnuté, koleno nedovolí chodiť. Prsty na rukách a nohách sa skrúcajú smerom von. Svaly postupne ochabujú a chorému ubúdajú červené krvinky. Pri akútnom stave chorý musí ležať, ale po odznení musí čo najskôr začať cvičiť. Potrebuje veľa cvičiť, nevyhýbať sa pohybu a telesnej práci, aby sa mu nezačali sťahovať svaly a tuhnúť kĺby. Chorý musí prekonať bolesť, lebo jeho stav sa nečinnosťou bude zhoršovať. Rozcvička s uvoľňovacími cvikmi, dýchacie cvičenia a cviky na spevnenie svalstva celého tela musia byť na každodennom programe postihnutého reumatoidnou artritídou.
Subakromiálna dekompresia
Jedna z „najčastejšie operovaných diagnóz“ v oblasti ramenného kĺbu. Podstata problémov vychádza z priestoru nad vlastným ramenným kĺbom, tzv. subakromiálneho priestoru, kde atypické zmnoženie obsahu, anomálny tvar akromia spôsobujú relatívne zmenšenie tohto priestoru a dochádza k zvýšenému tlaku pri pohybe v ramennom kĺbe, najmä pri pohyboch nad úroveň hlavy, tzv. over head aktivite. Alternatívou impingementu je aj tzv. vnútorný impingement syndróm, kde je príčina komplikácií vo vlastnom ramennom kĺbe, a nie v subakromiu. Princípom ošetrenia je uvoľnenie priestoru v oblasti subakromia, jeho očistenie a zbrúsenie kostných výčnelkov, osteofytov, úprava anomálneho akromia, prípadne resekcia korakoakromiálneho väzu.
Artroskopický pohľad pri subakromiálnej dekompresii
Plastika glenohumerálneho labr puzdra – v minulosti „zlatý štandard“ v ošetrení vykĺbení ramenného kĺbu otvorenou cestou, tzv. Bankartova operácia. Vývojom artroskopickej techniky, nových fixačných materiálov – skrutiek, skobiek sa otvorenou cestou luxácia ramenného kĺbu dnes operuje iba v krajných prípadoch. Podstatou poškodenia je odtrhnutie, uvoľnenie časti glenoideálneho labra od kostennej časti jamky, niekedy aj s kúskom kosti. Terapia spočíva v refixácii odtrhnutej časti labra do pôvodného miesta, event. zvrásnenie – plikácia kĺbneho puzdra. Podobný priebeh terapie je aj u SLAP poškodenia labra, kde dochádza taktiež k odtrhnutiu časti glenoideálneho labra v oblasti úponu dlhej šľachy musculus biceps brachii od kostennej časti jamky na podklade mikrotraumatických poškodení, najmä u športovcov s aktivitou pohybu hornej končatiny nad úrovňou hlavy, over head aktivite (obr. 25). Špecifickým problémom rezultujúcim k nestabilite a jej terapie je zvýšená vrodená voľnosť tkanív a z nej často rezultujúce netraumatické vykĺbenia ramena, tzv. habituálne luxácie. Cieľom terapie všetkých troch diagnóz je obnoviť pôvodný, fyziologický stav vo vnútri kĺbu (fixácia labra ku kosti, event. zriasnenie puzdra ramenného kĺbu, aby sa zmenšil priestor k možným ďalším luxáciám).
Obr. 25 Kinogram jednotlivých fáz tenisového podania spolu s grafmi znázorňujúcimi napätie svalov: m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. deltoideus a m. flexor carpi ulnaris
Technicky správne vykonanie pohybu znamená, že pri pohybe je potrebné využiť biomechanické zákonitosti pohybu, primeranú funkčnosť ramenného kĺbu a jeho flexibilitu a dokázať optimálne zapájať všetky svaly v takých časových momentoch a intervaloch, aké sú pre dané fázy športového pohybu najvýhodnejšie. Práve kinogram jednotlivých fáz tenisového podania spolu s grafmi znázorňujúcimi svalové napätie je evidentným príkladom technicky správneho uskutočnenia športového pohybu. Pre ramenný kĺb sa ako najkritickejšia javí fáza 3, kde už musculus deltoideus má takmer maximálnu svalovú aktivitu a ide o pozíciu výrazného zapaženia dominantnej hornej končatiny spolu s tenisovou raketou. Tiež dosť riziková je fáza 4, ktorá ukazuje moment najväčšieho vystretia pravej hornej končatiny a tenisovej rakety s následným úderom do loptičky. Ako prevencia pred možným zranením je nutná adekvátna tréningová pripravenosť, dostatočný svalový rozvoj podieľajúcich sa svalov a správna technika tenisového podania, vrátane optimálneho svalového zapojenia a vzájomnej svalovej synchronizácie.
Poranenie a neúmerné zaťaženie – zatiaľ, čo kosť má schopnosť zregenerovania, chrupavka ju nemá. Ak dôjde k jej poškodeniu, nepokryje sa znovu hladkou sklovitou chrupavkou, ale tzv. – zjazveným tkanivom – toto pokryje kosť a chráni pred poškodením, ale chýba mu klzkosť. Preto je kĺb menej pohyblivý a môže byť bolestivý.
Terapia rotátorovej manžety
Rotátorová manžeta je spoločný šľachový úpon svalov m.supraspinatus, m.infraspinatus., m.subscapularis a m.teres minor. Je zodpovedná za správne postavenie hlavy pažnej kosti v jamke a taktiež sa podieľa na pohybe v ramennom kĺbe. Poškodenie môže byť degeneratívne, najčastejšie sa problémy začínajú vyskytovať po 50-tom roku veku, veľmi často sú asociované so zvýšenou pracovnou záťažou pacienta a s atypickým zakrivením nadpažku – akromia, čo je jeden z predisponujúcich faktorom na poškodenie manžety. Druhá skupina sú úrazové poškodenia, veľakrát už na degeneratívne zmenenom podklade. Terapia spočíva v uvoľnení jednotlivých častí roztrhnutej manžety od okolitého tkaniva, očistenie priestoru v subakromiu a podľa rozsahu trhliny jej zašitiu, refixácii do pôvodného miesta pomocou skrutiek.
Najčastejšie druhy artroskopických výkonov v ramennom kĺbe
subakromiálna dekompresia
terapia impingement syndrómu
uvoľnenie ramenného kĺbu
redres, dekompresia pri „zmrznutom“ ramene (capsulitis adhaesiva)
exstirpácia voľných kĺbnych teliesok
kĺbnych myšiek
plastika glenoideálneho labra, puzdra – Bankartova operácia (stav po vykĺbeniach)
fixácia SLAP poškodenia
zvýšená laxicita
voľnosť kĺbu (habituálna luxácia-subluxácia)
zošitie rotátorovej manžety
uvoľnenie vápenatých ložisiek
toaleta chrupiek
uvoľnenie nervových štruktúr v oblasti ramenného kĺbu
Syndróm zmrznutého ramena
Uvoľnenie ramenného kĺbu pri capsulitis adhaesiva – tzv. syndróm zmrznutého ramena. Je pomenovaný mnohými synonymami, z ktorých práve vyššie spomenutý názov je pre bežného človeka najvýstižnejší. Klinickou podstatou ochorenia je postupné obmedzovanie pohybu, často bez zjavnej traumatickej príčiny. U niektorých pacientov potiaže niekedy samovoľne vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov. Častejšie potiaže pretrvávajú a nereagujú na konzervatívnu terapiu, ktorá rezultuje k operačnej terapii. Artroskopická operácia spočíva v uvoľnení subakromiálneho priestoru, uvoľnení adhéziami postihnutého kĺbneho puzdra a manuálnym uvoľnením pohybu – redresom.
Prevencia úrazov a ochorení
Oveľa dôležitejšie ako liečiť artrózu, je predchádzať opotrebovaniu kĺbov:
- Ochranou pred úrazmi – v poslednom čase sú obľúbené športy, pri ktorých dochádza k nepríjemným úrazom a poškodeniam kĺbov ( inline korčuľovanie, skateboarding, snowboarding, rekreačný futbal alebo futsal, lyžovanie…). Tu najviac dochádza k poškodeniu kolenných kĺbov, prípadne členkových u mladých ľudí, pričom poškodenia vyzerajú, ako keby mali 50-60 rokov. Pre ramenný kĺb sú rizikovejšie raketové športy (tenis, badminton, baseball, kriket), atletika ( hody a vrhy), hokej, hádzaná, volejbal, golf, gymnatika, ale aj plávanie ( hyperflexibilný ramenný kĺb je ľahko poškoditeľný pri plávaní nesprávnou športovou technikou a pri opakovanom tréningovom preťažení).
- Rovnomerným zaťažením pohybového ústrojenstva prostredníctvom športových a pohybových aktivít.
- Úpravou životosprávy – jesť veľa ovocia, zeleniny, olejnatých rýb, ktoré obsahujú omega tri mastné kyseliny (protizápalové účinky), losos, makrela, haring, pstruh, sardinky, D vitamín (pomáha telu vstrebávať vápnik, pre zdravý vývoj kostí a kĺbov), primerane bielkoviny (na vybudovanie svaloviny) a všetky vitamíny skupiny B (na posilnenie nervov).
- Znížením telesnej hmotnosti.
- Ortopedickými pomôckami – kedy dochádza k odľahčovaniu jednostranne zaťažených kĺbov.
- Primeranou pohybovou aktivitou – plávanie, bicyklovanie, nie dlhá a veľmi náročná chôdza, cvičenie na správne držanie tela, cvičenie pre posilnenie svalstva celého tela, atď. (obr. 26).
- Dostatočným množstvom pohybu, jeho správnym rozsahom, kvalitnou stravou a správnou životosprávou už od útleho detstva si vybudovávame pevné a zdravé kosti a kĺby (obr. 26).
- Pravidelným cvičením aj v neskoršom veku dokážeme spomaľovať priebeh rednutia kostí (osteoporóza), čím eliminujeme aj ich lámavosť.
Obr. 26 Rozpažovanie v polosede
Obrázok 26 ukazuje cvik rozpažovanie v polosede s využitím jednoručných činiek, kde si treba dávať pozor na primeranú hmotnosť a rozsah pohybu. Fitnes centrá používajú aj rozpažovacie prístroje, ktoré umožňujú prednastaviť aj rozsah pohybu, čím sa dá predísť poškodeniu ramenného pletenca.
Zhrnutie
Technicky nie optimálne vykonávanie športového pohybu v mnohých športoch a na rôznych výkonnostných úrovniach (od rekreačného až po profesionálny šport)
ako tenis, futbal, hokej, vzpieranie, športová a moderná gymnastika, atletika, hádzaná najmä na vrcholovej úrovni vedie mnohokrát k preťažovaniu kĺbov. Je
to pre nadmerný rozsah pohybu, nesprávne zapájanie jednotlivých svalov, ich nesprávnu synchronizáciu a neprimerané športové zaťaženie počas tréningov a
športových zápasov alebo pretekov.
Nadmerné zaťaženie kĺbov sa vyskytuje veľmi často u obéznych ľudí, pretože kĺby musia nosiť i niekoľko desiatok kilogramov navyše a o to rýchlejšie dochádza k opotrebovaniu chrupaviek. Obézny človek má zväčša menej pohybu, má viac slabo vyvinutých necvičených svalov a na zníženie telesnej hmotnosti a zlepšenie zdravotného stavu, resp. zvýšenie funkčnosti organizmu potrebuje nesporne zvýšiť pohyb celkovo, ale aj lokálne, v rámci jednotlivých kĺbov a svalov, následkom čoho sa zlepšuje látková výmena, prekrvenie kĺbu, kĺb je lepšie premazaný a zmenšuje sa vnútorné trenie. Počas primeraného a pravidelného cvičenia dochádza k uvoľňovaniu svalstva, svaly sa zbavia kŕčov, poľaví stuhnutosť kĺbu, zlepší sa látková výmena.