Bolesti zad jsou považovány za jeden z nejzávažnějších medicínských a socioekonomických problémů. Statisticky se řadí k nejčastějším důvodům pracovní neschopnosti a také k nejčastějším příčinám chirurgických zákroků. Jako jednu z příčin bolestí zad můžeme uvést právě degenerativní změny meziobratlové ploténky. Diagnóza hernie disku tak představuje značnou část pacientů v praxi fyzioterapeuta, neurologa, nebo neurochirurga. Na zlepšení současných léčebných postupů u této diagnózy může mít nemalý vliv i zkvalitnění vyšetření těchto pacientů.
Testování senzorických funkcí je důležité u mnoha neurologických onemocnění, tedy i u diagnózy hernie disku. Toto testování zahrnuje vyšetření hlubokého čití a propriocepce na dolních končetinách, tedy testy na statestézii, kinestézii a vyšetření vibračního čití (Opavský, 2003). Právě vyšetření hlubokého čití a propriocepce bývá často opomíjeno a jeho význam zanedbáván. Problémem je také obtížná kvantifikace, tím i reprodukovatelnost výsledků.
Propriocepce má vliv na řízení pohybu a na jeho průběh. Velkou roli hraje při posturální kontrole. Poruchy propriocepce se projevují jako poruchy rovnováhy (Schaffer & Harrison, 2007). Schopnost rozlišovat pohyb, polohu a podněty pomocí kožní a proprioceptivní aferentace úzce souvisí se somatognozíí a stereognozií, tedy s představou o vlastním těle (Kolář & Lepšíková, 2009).
Vnímání proprioceptivních údajů, tedy vibrací, polohocitu a pohybocitu, bývá postiženo současně (Kobesová, 2009).
Hlavním cílem této studie bylo posoudit hodnoty vibračního čití u diagnózy hernie disku L4/L5, L5/S1 vzhledem ke kontrolní skupině. Vedlejšími cíli bylo zhodnotit výskyt poruch propriocepce, somatognozie a poruch rovnováhy u probandů s hernií disku.
Metodika
Charakteristika a velikost souboru
Výzkumu se zúčastnilo celkem 30 dospělých probandů ve věkovém rozmezí 24-62 let. Výzkumný soubor tvořilo 15 probandů (10 mužů a 5 žen) s chronickými bolestmi zad, u kterých byla radiodiagnosticky stanovena diagnóza hernie disku L4/L5 nebo L5/S1. Věkové rozmezí probandů bylo 24-62 let, průměrný věk 41,53 ± 12,77 let. Soubor tvořili pacienti RRR Centra – Centra léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, spol. s. r. o. v Olomouci (10 pacientů) a Vojenské nemocnice Olomouc (5 pacientů).
Kontrolní skupinu tvořilo 15 dobrovolníků (3 muži a 12 žen) bez chronických bolestí zad (bolest zad v posledních šesti měsících) a s anamnesticky vyloučenou diskopatií či strukturální změnou páteře. Věkové rozmezí ve skupině bylo 24-60 let, věkový průměr byl 37,33 ± 14,05 let.
Charakteristika vyšetřovacích metod
Všechny zkoumané osoby podstoupily vyšetření:
A) Propriocepce
Vyšetření zahrnovalo testování statestézie a kinestézie na akrech dolních končetin.
Statestézie (polohocit) se vyšetřuje pasivní změnou polohy segmentu. Vyšetřovaná osoba má zavřené oči a má určit do jaké polohy byla nastavena její dolní končetina či její část.
U vyšetření kinestézie (pohybocitu) má pacient zavřené oči. Vyšetřující velmi pomalu mění polohu segmentu v určitém směru. Rychlost by neměla překračovat úhlovou rychlost 30 stupňů za 10 sekund. Tímto pomalým tlakem jsou drážděny proprioceptory a pacient s neporušeným hlubokým čitím by měl tuto pomalou změnu zaregistrovat, případně popsat směr pohybu.
Při vyšetřování se doporučuje dotýkat se všech prstů vlastními bříšky prstů a pouze u jednoho měnit polohu, aby nehrozilo záměny taktilního podnětu za schopnost rozlišení kinestézie (Opavský, 2003).
B) Test na somatognozii modifikovaný podle Koláře a Lepšíkové (2009)
Pacientovi byl palpačně ukázán bispinální rozměr jeho pánve. Tato vzdálenost byla změřena pelvimetrem. Poté jsme po pacientovi chtěli, aby se zavřenýma očima předpažil do úrovně hrudníku a mezi svými dlaněmi vymezil rozpětím svých paží bispinální šířku pánve v horizontální rovině (obr. 27). Tato vzdálenost byla změřena krejčovským metrem a porovnána se skutečnou bispinální vzdáleností. Tolerovaný rozdíl byl do dvou centimetrů. Větší rozdíl byl tedy brán jako porucha somatognozie.
Obr. 27 Test na somatognozii
C) Test Bergovy balanční škály – Berg Balance Scale
Bergova balanční škála byla vyvinuta pro měření rovnováhy u starších lidí s poruchou rovnováhy různé etiologie a slouží ke kvantitativnímu popisu funkce v klinické praxi. Hodnotí provedení čtrnácti funkčních úkolů, každý úkol má skórovací stupnici od 0 do 4. Stupeň 0 znamená nejnižší úroveň funkce, stupeň 4 nejvyšší úroveň funkce (Berg, Wood-Dauphinee, Williams, & Gayton, 1989). Celkové skóre je 56.
Vyhodnocení Bergovy balanční škály:
41-56 představuje nízké riziko pádů,
21-40 střední riziko pádů,
0-20 vysoké riziko pádů.
D) Vyšetření hodnot vibračního čití
K měření hodnot vibračního čití byl použit přístroj Vibrameter® (obr. 28), typ IV (SBMEDIC Electronics, Solna, Švédsko).
Byl měřen první pocit vibrace, tedy práh vnímání vibrace. Měřilo se na čtyřech místech: metatarsofalangový kloub palce z mediální strany, malleolus medialis, mediální plocha tuberositas tibiae a spina iliaca anterior superior /SIAS/ (obr. 29, 30, 31 a 32).
Poloha probanda pro měření míst na metatarsofalangovém kloubu palce a na vnitřním kotníku byla vleže na boku na testované straně. Horní neměřená dolní končetina byla volně položena na lehátku vedle vyšetřované (obrázek 33).
Poloha pro měření míst na mediální ploše tuberositas tibiae a spině iliace anterior superior byla vleže na zádech na vyšetřovacím lehátku (obrázek 34).
Tato místa byla měřena od distálních bodů k proximálním, na pravé a pak levé straně těla. V každém místě bylo provedeno měření třikrát po sobě, mezi jednotlivými měřeními byla hlavice od měřeného místa oddálena na třicet sekund. Pro zpracování byly hodnoceny průměry třech po sobě jdoucích měření.
Pro statistickou analýzu dat mezi skupinou s hernií disku a bez bolestí zad byl použit Mann – Whitneův U test (Statistica, verze 9, StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma, USA). Hladina statistické významnosti pro tento test byla p < 0,05.
Obr. 28 Vibrameter, typ IV
Obr. 29 Pozice pro přiložení hlavice na metatarsofalangový kloub palce
Obr. 30 Poloha pro přiložení hlavice na vnitřní kotník
Obr. 31 Poloha pro přiložení hlavice na tuberositas tibiae
Obr. 32 Pozice pro přiložení hlavice pro místo spina aliaca anterior superior
Obr. 33 Poloha probanda pro měření na metatarsofalangovém kloubu palce a na vnitřním kotníku
Obr. 34 Poloha probanda pro měření na tuberositas tibiae a spině iliace anterior superior
Výsledky
Výsledky k vyšetření propriocepce
Při testování propriocepce, které zahrnovalo testování statestézie a kinestézie na akrech dolních končetin bylo ve skupině s hernií disku 12 probandů s poruchou propriocepce. V pořádku byla u 3 probandů. Ve skupině kontrolní se nacházeli 2 probandi s poruchou propriocepce, ostatní ji měli v normě (13 probandů). Častější výskyt poruch propriocepce vidíme tedy u probandů s hernií disku.
Výsledky vyšetření somatognozie
Test na somatognozii nemělo v mezích normy 9 probandů ve skupině s hernií disku, ve skupině kontrolní to byl jeden proband. I zde vidíme trend poruchy somatognozie u probandů s hernií disku.
Výsledky Bergovy balanční škály
V hodnocení Bergovy balanční škály rovnováhy ztratilo body 6 probandů ze skupiny s hernií disku. Největší počet odečtených bodů u osoby bylo pět bodů, nejméně jeden bod. Toto bodové rozmezí představuje nízké riziko pádů. V kontrolní skupině bez bolesti zad neztratil nikdo žádný bod. Vidíme zde tedy možnost poruch rovnováhy ve skupině s hernií disku, ovšem z hlediska vyhodnocení Bergovy balanční škály se jednalo o bodové rozmezí spadající do oblasti nízkého rizika pádů.
Výsledky vyšetření vibračního čití
Rozdíly v hodnotách prvního pocitu vibrace, tzv. prahu vnímání vibrace, mezi skupinou s hernií disku a skupinou bez hernie disku jsou pro všechny čtyři měřené body uvedeny pro pravou dolní končetinu v tabulce 33 a pro levou dolní končetinu v tabulce 34.
Tab. 33 Rozdíly v hodnotách prahu vnímání vibrace mezi skupinou s hernií disku a skupinou bez hernie disku na pravé končetině
|
Měřené body na PDK |
Skupina |
n |
Z |
p |
|
Palec |
H |
15 |
3,629331* |
0,000284* |
|
K |
15 |
|||
|
Vnitřní kotník |
H |
15 |
3,421941* |
0,000622* |
|
K |
15 |
|||
|
Tuberositas tibiae |
H |
15 |
2,861987* |
0,004210* |
|
K |
15 |
|||
|
SIAS |
H |
15 |
3,359723* |
0,000780* |
|
K |
15 |
Tab. 34 Rozdíly v hodnotách prahu vnímání vibrace mezi skupinou s hernií disku a skupinou bez hernie disku na levé dolní končetině
|
Měřené body na LDK |
Skupina |
n |
Z |
p |
|
Palec |
H |
15 |
3,297506* |
0,000976* |
|
K |
15 |
|||
|
Vnitřní kotník |
H |
15 |
4,023373* |
0,000057* |
|
K |
15 |
|||
|
Tuberositas tibiae |
H |
15 |
3,691548* |
0,000223* |
|
K |
15 |
|||
|
SIAS |
H |
15 |
3,567114* |
0,000361* |
|
K |
15 |
Vysvětlivky: PDK – pravá dolní končetina
LDK – levá dolní končetina
SIAS – spina iliaca anterior superior
H – skupina s hernií
K – kontrolní skupina
n – rozsah souboru
Z – testovací kritérium Mann – Whitneyova U testu
p – hladina statistické významnosti
Označené testy jsou významné na hladině p < 0,05
Statisticky významné rozdíly jsou vyznačeny hvězdičkou.
Byly zjištěny statisticky významné rozdíly ve všech čtyřech měřených místech mezi skupinou s hernií disku a skupinou bez hernie disku, a to na obou dolních končetinách. U probandů s hernií disku vidíme signifikantně vyšší práh vnímání vibrace oproti kontrolní skupině.
Obr. 35 Hodnoty prahu vibračního čití na levé dolní končetině u obou skupin
Obr. 36 Hodnoty prahu vibračního čití na pravé dolní končetině u obou skupin
Shrnutí
S bolestí páteře má až 80 % dospělé populace zkušenost, alespoň jednou za život. Bolesti páteře tak představují nejen medicínský, ale i socioekonomický problém. Na zlepšení současných léčebných postupů může mít nemalý vliv i zkvalitnění vyšetření těchto pacientů. V tomto výzkumu byly posuzovány hodnoty vibračního čití u diagnózy hernie disku L4/L5 a L5/S1 vzhledem ke kontrolní skupině. Dále jsme hodnotili výskyt poruch propriocepce, somatognozie a poruch rovnováhy u probandů s hernií disku. Diagnóza hernie disku je předmětem výzkumu mnoha vědeckých studií, ale nenacházíme zde citaci spojení vibračního čití a diagnózy hernie disku.
Statistickou analýzou dat jsme zjistili signifikantně vyšší práh vnímání vibrace u probandů s hernií disku. Tyto rozdíly byly nalezeny na všech čtyřech měřených místech na obou dolních končetinách. Při vyšetření propriocepce byla hodnocena statestézie a kinestézie. Častější výskyt poruch propriocepce jsme zjistili u probandů s hernií disku, který byl 80% (12 probandů s hernií disku) oproti 13% výskytu v kontrolní skupině (2 probandi z kontrolní skupiny). Poruchy propriocepce se manifestují jako poruchy rovnováhy. Pro hodnocení poruch rovnováhy byla použita Bergova balanční škála. Podle hodnocení spadalo 6 probandů ze skupiny s hernií disku (40% výskyt) svým bodovým rozmezím do oblasti znamenající nízké riziko pádů. Kontrolní skupina byla bez ztráty bodů. Pomocí propriocepce můžeme rozlišovat pohyb a polohu těla či jeho jednotlivých částí. Kvalita této schopnosti velmi úzce souvisí se somatognozií, tedy představou o vlastním těle. Při hodnocení somatognozie byla nalezena porucha této funkce u 60 % probandů ze skupiny s hernií disku a u 7 % probandů ze skupiny kontrolní (9 probandů versus 1 proband).
Z výsledků vidíme, že u jednotlivců můžeme nacházet značně rozdílný konkrétní obraz vlastního těla. Právě nedokonalost tohoto obrazu vypovídá o nedostatečných kompenzačních možnostech při patologickém stavu. Pacienti s hernií disku, u kterých nacházíme poruchu somatognozie, tedy s poruchou uvědomění si svého těla vůči prostoru, se mimo jiné také velmi špatně adaptují na spondylochirurgický výkon (Kolář & Lepšíková, 2009). Tito pacienti pak tvoří hlavní skupinu, u kterých selhala operace – mluvíme o tzv. failed back surgery syndromu – FBSS. Proto má diagnostika funkce úrovně somatognozie velký význam. S kvalitou somatognozie pak také úzce souvisí kvalita centrálních nervových struktur. Poruchu řídící funkce centrálního nervového systému můžeme řadit mezi jednu z příčin chronických bolestí zad.
Z výsledků této studie považujeme za vhodné pro správnou volbu léčebného programu u diagnózy hernie disku zařadit v rámci klinického vyšetření hodnocení somatognostické funkce a vyšetření hlubokého čití, tedy vyšetření propriocepce a vyšetření vibračního čití. V rámci terapie doporučujeme vedle specifického stabilizačního cvičení páteře začlenit i cvičení cílené na zlepšení somatognozie, zejména pak v případě, pokud se u pacientů s hernií disku zvažuje operační výkon. Cviky na zlepšení somatognozie nacházíme například v metodě podle Feldenkreise nebo Alexandra, kdy se jedná o cvičení s maximálním si uvědomováním těla a pohybu (Stránecký, 2009).
Zkoumaný soubor v naší studii není příliš rozsáhlý, což musíme vzít na vědomí při interpretaci statistických výsledků. I tak z dosažených výsledků vidíme vliv diagnózy hernie disku na zhoršení hodnot vibračního čití a dále častější výskyt poruch propriocepce a somatognozie ve skupině s hernií disku oproti skupině kontrolní. Z těchto důvodů by tak tato problematika mohla být předmětem dalších výzkumů.