Obecná patofyziologie
MUDr. Kateřina Kapounková, MUDr. Zdeněk Pospíšil
Projevy nemoci

Dělení projevů

Projevy nemoci dělíme na obecné a vedlejší.
Obecné projevy jsou:

Mezi vedlejší projevy patří:

 

Obecné projevy nemoci

Hypothalamické termoregulační centrum je nastaveno na stálou teplotu jádra, která fyziologicky kolísá jen nepatrně. Hodnoty nad 38 °C jsou již považovány za horečku.
Za zvýšení teploty jsou odpovědny patogenní podněty, což mohou být mikrobiální toxiny, ale i produkty rozpadající se tkáně nebo exogenní pyrogeny. Ty nastaví termoregulační centrum na vyšší teplotu. Toto nastavení omezuje výdej tělesného tepla pomocí vazodilatace. Nadále v organismu probíhá periferní vazokonstrikce (bledá kůže) signalizující větší výdej tepla a organismus začne vyrábět teplo třesovou termogenezí svalů. Při dosažení vyšší teploty jádra mizí pocity chladu a třes. Jakmile dojde k omezení škodliviny, vrací se termoregulační centrum na fyziologické nastavení, ale nadále přetrvává zvýšená teplota jádra a organismus se zbavuje přebytečného tepla pocením a periferní vazodilatací (zarudlá kůže) - Obr. 6.


Obr. 6 Obecné projevy nemoci


Dle časového průběhu rozeznáváme několik typů horečky:

Horečka se může specificky projevovat na některých orgánech a systémech příznaky:

Horečku posuzujeme vždy v komplexu ostatních projevů nemoci. Je ale i významným kompenzačním mechanismem podpory imunitních reakcí, obranou proti bakteriální infekci, množení virů, stimuluje fagocytózu a podporuje tvorbu protilátek.

Obr. 7 Mechanizmy vzniku horečky.


Bolest je zvláštní fenomén patřící k obecným projevům nemoci. Je jednou z nejčastějších příčin návštěvy lékaře, ale může existovat i dlouhodobě samostatně, pak se stává sama nemocí. Je prakticky exaktně neměřitelná.
Má význam signalizační a je značně subjektivní povahy, prakticky vždy ovlivňuje psychiku a emociální stránku osobnosti. Značné rozdíly jsou i ve vnímání bolesti jako diskomfortu celkového stavu. Mluvíme o různém prahu bolesti, který může být ovlivněn i výchovou a etnikem.
Dle časového faktoru dělíme bolest na akutní a chronickou, podle lokalizace na povrchovou, hlubokou a na základě charakteru na bolest psychickou a somatickou, kde u psychické hraje úlohu hladina serotoninu.
Somatická bolest je vedena známou dráhou od receptorů bolesti na periferii přes zadní provazce míšní a thalamus do vyšších partií CNS.
Jsou známy 2 typy nervových vláken pro vedení podnětu, přičemž myelinizovaná vlákna vedou rychleji (ostrá, akutní bolest) a vlákna nemyelinizovaná pomaleji (tupá, pálivá, nepřesně ohraničená) přes synapse neuronů zadního míšního rohu do vyšších partií CNS přes spinotalamické dráhy a odtud do mozkové kůry. Existuje teorie „zadních vrátek“ vnímání bolesti, která podle způsobu aktivace inhibičních a projekčních neuronů propouští nebo blokuje vlákna jednoho nebo druhého charakteru, takže vzruch prochází do mozkové kůry a vnímání bolesti je zesíleno nebo zeslabeno (Obr. 8).
Na modulaci bolesti se podílí látky typu endorfinů, enkefalínů a substance P, takže v některých stresových situacích a při velké fyzické zátěži jsou tyto látky vyplavovány a descendentně obsazují receptory bolesti od mozkové kůry po periferii, a tím zamezují vzniku bolestivých pocitů. Příkladem jsou i těžké úrazy, kdy není bolest v prvních fázích pociťována. Tento efekt je využíván i léčebně použitím opoidů (tyto látky obsazují stejná výše uvedená vlákna a receptory). Léčba bolesti se odvíjí od znecitlivění periferie – lokální anestezie, použití analgetik působících na různých úrovních vedení vzruchu až po využití fyzikálních metod jako chlazení, ale i akupunktury a psychoterapie. Použité metody je možno účinně kombinovat.


Obr. 8 Vznik a vedení bolesti


Při útlaku míšních kořenů nebo jiném postižení periferních nervů dochází k promítání bolesti do určitých kožních okrsků – pak mluvíme o reflexi bolesti. Tímto mechanismem je vysvětlována i fantomová bolest končetiny, kterou již člověk nemá například po úraze.
Stejný princip je i při promítání bolesti z vnitřních orgánů do určité části těla nebo kožního okrsku (bolesti v levé HK při akutním IM atp.)
Bolest jako taková zůstává velikým problémem při celkové léčbě a její tišení je jedním ze základních pilířů medicínské péče. Na druhou stranu je nutné bolest chápat jako obranný mechanismus organismu zabraňující dalšímu poškozování (popálení, zablokování bolestivých podnětů kloubů a svalů ve sportu).
Zánět je poměrně složitá reakce organismu na agresivní noxu (trauma, chemické a fyzikální vlivy, bakteriální a virová infekce), jako součást obranných funkcí těla, ale opačně i někdy imunitní odpověď s možností autoagresivního působení celotělového.
Zánět tedy může být lokální nebo celotělově obranný či autoagresivní.
Převažuje složka obranná, celotělová s následnou regenerací či reparací tkání. Na nastartování zánětlivých procesů se v nemalé míře podílí vlivy na CNS ve formě stresu.
Zánět dělíme z časového pohledu na akutní, subakutní a chronický. Rovněž specifické příznaky a projevy určují typ zánětu. Pak jde o zánět serozní, purulentní a exsudativní (kde záleží na prostupnosti cév).
Jsou známy povrchní Celsovy znaky zánětu, což je:

Na zánětlivém procesu se podílí nezbytné komponenty:
neutrofilní a eozinofilní granulocyty, monocyty, lymfocyty a trombocyty. Dále pak žírné a endoteliální buňky. Mediátory rozvoje zánětu jsou histamin a serotonin, lipidové mediátory a cytosiny. Komplementový systém z proteinu a protilátek navozuje rozpouštění bakterií a virů. Nedílnou součástí je tvorba krevní sraženiny v rámci hemokoagulace a její rozpouštění fibrinolýzou při konečném hojení. Účinná ochrana organismu je tedy všude tam, kde jsou cévy a v dostatečné míře aktivované a působící komponenty.
Průvodní projevy zánětu jsou provázeny změnami řady plazmatických proteinů, z nichž k diagnostice zánětu je používaný vzestup hodnot CRP (C reaktivní protein). Orientaci o postupu zánětu v těle dávají i zvyšující se hodnoty leukocytů v krvi, zvýšené hodnoty sedimentace erytrocytů, průběh a délka trvání teplot, bolestivosti a omezení funkce, ale i vzestup hladiny protilátek.

 

Nedílným příznakem probíhajícího onemocnění je omezení až ztráta funkce na úrovni místní, tkáňové nebo orgánové. Nejčastější příčinou je místní nebo celková bolest, otok, u hrubších traumat i ztráta celistvosti daných tkání nebo výpadek funkcí u poškození CNS a nervové tkáně i ve vzdálených místech. Rovněž postižení smyslových orgánů je časté.
Z didaktických důvodů rozdělujeme omezení funkce na jednotlivé orgány a systémy bez uvádění jednoznačné příčiny vzniklé patologie. Mluvíme tedy o omezené funkci CNS, orgánů dýchacích, srdečně cévních, humorálních, trávicích, vylučovacích, pohybových a pohlavních. U některých onemocnění se kumuluje výpadek hned několika funkcí současně. Příkladem může být mozkové krvácení, kde dochází k poruše jednostranné hybnosti, pocitových vjemů, omezení psychických funkcí a k výpadku některých smyslových orgánů. Jednoduchým příkladem je pak omezení pohybové funkce, ale i chůze při zlomenině bérce.
Omezení funkce má ale i ochranný charakter dočasného snížení možné zátěže s lepším nastartováním reparačních a regeneračních mechanizmů a často předejde hrubším změnám nebo trvalým následkům nemoci či přechodu do chronického stadia nemoci, což je nežádoucí.
Každá nemoc, tedy výpadek z rovnovážného stavu, má za následek ovlivnění psychiky člověka. Pokud je výpadek delší nebo kumuluje několik chorob, mluvíme často o tzv. organickém psychosyndromu. Tento stav se projevuje úzkostmi, poruchami spánku, často neadekvátním myšlením a jednáním a může vyústit do závažného depresivního syndromu. Často se tedy neobejdeme bez kvalitního medikamentozního zásahu a cílené psychoterapie již na počátku nemoci. V průběhu onemocnění prochází nemocný několika psychickými fázemi. Jako první bývá fáze popření nemoci, kdy se postižený vyrovnává s myšlenkou, že nemoc postihla právě jeho („to není možné, že zrovna já“). Druhá fáze je osočovací, kdy nemocný často napadá své okolí a hledá vinu za svou nemoc u druhých nebo má dojem, že je nedostatečně nebo špatně léčen (časté stížnosti na lékaře a personál). Třetí psychickou fází je pak stadium vyrovnání, kdy nemocný prožívá
smíření s daným stavem a většinou se snaží o spolupráci v léčebných postupech nebo naopak upadá do negativistických tendencí. Tyto fáze psychického ovlivnění jsou vyhraněny hlavně u onkologických nemocí nebo vážných stavů poúrazových a je třeba s nimi počítat.