Tabulka č. 8: Reálné cíle v léčbě nadváhy a obezity^,

Redukční dieta

Všechny redukční diety by měly dodržovat určité zásady:

o    v závislosti od přísnosti diety se omezuje energie, příjem sacharidů a tuků,

o    příjem bílkovin by měl být alespoň 0,8 g/kg/den,

o    v případě potřeby doplňovat vitaminy a minerální látky,

o    dodržovat pitný režim,

o    alkohol pokud možno úplně vynechávat,

o    4 – 5 denních jídel rozdělených v pravidelných intervalech,

o    rovnoměrné rozdělení energie,

o    měla by být přijatelná z hlediska individuálních chuťových preferencí a návyků

o    porušení diety je nutno korigovat a v dietě vytrvat.

Počáteční váhový úbytek bývá větší v důsledku ztráty glykogenu, který na sebe váže vodu. Optimální tempo hmotnostních úbytků je 0,5 – 1,0 kg týdně, což v průměru znamená snížení energetického příjmu o 2100 – 4200 kJ/den. Nevýhodou rychlejší redukce je ztráta aktivní tělesné hmoty (svaloviny). Navíc je velmi obtížné do nízkého energetického příjmu zahrnout natolik pestrý jídelníček, aby vyhovoval požadavkům biologicky vhodnému složení stravy.

Naopak menší deficity znamenají, že hubnutí postupuje velmi pomalu a snadno dojde ke ztrátě motivace a vůle.  Je nutné si uvědomit, že sliby různých komerčních preparátů o redukci hmotnosti bez odříkání jsou nereálné a že fyzikální, metabolické a fyziologické zákonitosti (zákon o zachování energie) nelze oklamat.

Tabulka č. 9: Nízkoenergetické diety

Pohybová aktivita

Fyzická aktivita má velmi významný efekt ve zlepšení prognózy obézních. Hlavní inzulinorezistentní orgán je již podle nejstarší definice metabolického syndromu příčně pruhovaný sval. A právě nepřítomnost pravidelné fyzické aktivity je pro inzulinorezsitentní osoby typická.

Některé studie ukázaly, že je dokonce lepší být obézní a fyzicky zdatný (fit-fat), než být štíhlý a necvičící (unfit-unfat)

.

Pravidelná fyzická aktivita přináší mnoho výhod. Během pohybu dochází ke krátkodobým, ale i dlouhodobým změnám, které jsou významné pro terapii nadváhy a obezity:

·         zvýšení energetického výdeje a to včetně klidového, který je při redukční dietě utlumen,

·         snížení množství tělesného tuku při udržení aktivní tělesné hmoty,

·         zmnožení svalových vláken a snížení obsahu tuku ve svalech,

·         snížení (nezávisle na dietě a hmotnostní redukci) inzulínové rezistence,

·         příznivé ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy (snížení krevního tlaku i hladin krevních lipidů a kompenzace diabetu),

·         zlepšení fyzické zdatnosti a psychického stavu obézního pacienta,

·         krátkodobý anorektický efekt (odstranění hladu).

Potřebný je pohyb v rozsahu alespoň 30minutové aktivity, např. takové úrovně, která vede ke zpocení, minimálně třkrát týdně. Preferujeme tedy cvičení aerobního charakteru střední intenzity 3 – 6x týdně v délce trvání 30 – 45 minut. Mělo by být dosaženo 60% maximální zátěže, která se odhaduje podle tepové frekvence (TFmax). Mezi doporučované formy cvičení patří turistika, chůze, běh, jízda na kole, lyžování, tenis apod.

TFmax = 220 - věk

Rovnice č. 3: Výpočet maximální tepové frekvence

Kognitivně-behaviorální terapie (KBT)

Jde o psychologický přístup k terapii obezity, jehož cílem je odstranit nevhodné stravovací a pohybové návyky pacienta. Edukaci nemocného většinou provádí dietní či edukační sestra nebo psycholog. KBT se zaměřuje nejen na racionální výživu a výběr potravin, ale zejména na nácvik stereotypů, které mohou ovlivnit kontrolu vnějších stravovacích podnětů (nákup, příprava a plánování jídla, chování při mimořádných příležitostech) a vlastní chování při jídle. 

Základní techniky používané v kognitivně-behaviorální psychoterapii:

o    nenakupovat hladoví, brát si s sebou seznam a ignorovat výhodné nabídky,

o    na nákup si nebrat s sebou příliš mnoho peněz nebo platební kartu,

o    naplánovat si předem, co a v jakém množství se bude jíst,

o    pravidelné jídlo nevynechávat v domnění rychlejšího a účinnějšího hubnutí,

o    pokusit se jíst vždy na stejném místě (u stolu a vsedě),

o    po jídle odejít od stolu nebo odnést jídlo,

o    nedojídat zbytky po ostatních v rodině,

o    snažit se, aby jídla, která nejsou příliš vhodná, nebyly stále na očích,

o    dávat si jídlo na menší talířky,

o    je-li porce větší, nechávat na talíři zbytek,

o    jídlo jíst pomalu a v klidu (nespojovat jídlo s žádnou jinou

o    odbourávat činnosti, které byly dříve spojovány s jídlem (četba, televize),

o    na oslavy nechodit vyhladovělí,

o    připravovat najednou vždy jenom jednu porci jídla,

o    je lépe nemít doma větší zásoby potravin,

o    pokud dojde k porušení jídelního rozvrhu, není to důvod od režimu opustit,

o    zvláště lákavé pokrmy lze ochutnávat, ale pouze v malých porcích.

Farmakologická léčba

Antiobezitika jsou indikována při obezitě všech stupňů nebo při nadváze (BMI od hodnot 27) provázené zdravotními komplikacemi (androidní distribuce tuku).

V současnosti se využívají se především dva typy léčiv:

o    anorektika (sibutramin) – působí na centrální nervový systém (mozek), kde potlačují chuť k jídlu (Lindaxa, Meridia),

o    inhibitory pankreatické lipázy (orlistat) – omezují vstřebávání tuků v tenkém střevě až o 30 %, což má pro tělo za následek energetický deficit v průměru asi 850 kJ za den (Xenical, Alli),

o    antagonista kanabinoidních receptorů (rimonabant) – má kromě efektu na hmotnosti i hypolipidemický a antidiabetický účinek. Jeho nepříjemným nežádoucím účinkem je častý vznik deprese, což vedlo zatím k pozastavení klinického využití léku

Chirurgická léčba chirurgie

Používá se při selhání konzervativní léčby a jako krajní řešení při zvládání těžších forem obezity (morbidní, monstrózní).

Pro tzv. bariatrickou operaci musí být splněna určitá kritéria:

o    BMI musí být (resp. muselo být před léčbou) 40 a víc,

o    v případě závažných přidružených onemocnění nebo při existujících komplikací obezity „stačí“ hodnoty BMI nad 35.

o    selhání konzervativních léčených postupů,

o    spolupracující pacient vhodný k výkonu z hlediska psychologického (dispenzarizace).

Pojem „bariatrie“ je odvozen z řeckého bari = těžký. Historicky první operace s cílem léčit morbidní obezitu se objevily asi v polovině minulého století. V roce 1991 se pak ve Spojených státech shodli odborníci nejrůznějších specializací na formulaci kritérií pro indikaci operace jako léčby obezity. Tato úzká oblast chirurgie se rychle rozvíjela, mnohé operace byly zavrženy a ty, které se osvědčily, se v detailech zdokonalily.

Při léčbě obezity se v minulosti provádělo mnoho chirurgických výkonů. Dnes můžeme jednotlivé výkony rozdělit na základě jejich působení:

o    restriktivní (bandáž žaludku, sleeve gastrektomie) – omezují příjem stravy vlivem zmenšení žaludku,

o    malabsorpční (biliopnakreatická diverze, BPD),

o    kombinované (gastrický bypass).

V České republice se nejčastěji provádí výkony restriktivní, v zahraničí tvoří až ⅓ výkony zkratové či kombinované. Od 80. let minulého století se u nás téměř výhradně provádí bariatrické operace na žaludku. 

V současnosti tedy nabízí bariatrie několik možností operačních výkonů:

o    žaludeční balón (intragatrický) – méně invazivní metoda, kdy jde o dočasné endoskopické umístění měkkého silikonového balónku do žaludku (BIB). Je naplněn modře zabarvenou tekutinou v množství kolem 500 ml. Žaludek se jím částečně zaplní a pacienti mají pocit nasycení i po požití menšího množství jídla.

o    bandáž žaludku (gastrická bandáž) – podstatou operace je přiškrcení horní vstupní části žaludku, což vede k tomu, že již po prvních soustech jídla dochází k subjektivnímu pocitu pacienta, že má plný žaludek. Chuť k jídlu se nesníží, ale nedostavuje se pocit nezvládnutelného hladu. Dříve se používala bandáž fixní, která se již po operaci nedala regulovat. V současnosti se používá adjustabilní silikonový kroužek, jehož pomocí lze pooperačně regulovat objem bandáže

o    sleeve resekce žaludku (tubulizace žaludku) - restrikční operační zákrok, jenž se provádí laparoskopicky a spočívá ve zmenšení žaludku o 70 – 85 %. Část žaludku, která umožňuje výrazné roztahování a ve které jsou lokalizovány buňky produkující hormon ghrelin, je odstraněna. Operací se nejenom sníží kapacita žaludku jako rezervoáru, ale sníží se nebo dokonce vymizí pocit hladu nalačno

o    žaludeční (gastrický) bypas – operačně se zmenší žaludek a napojí se na něj klička tenkého střeva. Existuje více modifikací tohoto zákroku s různou velikostí žaludku, s různou délkou tenkého střeva a s jeho různým napojením na žaludek

o    plikace žaludku - nová bariatrická operace s restrikčním účinkem. Provádí se laparoskopicky a principem je zmenšení objemu žaludku, podobně jako při sleeve resekci žaludku, ačkoliv se nic neodstraňuje

o    biliopankreatická diverze – kombinovaný zákrok, kdy je odstraněno 70% žaludku a jsou vytvořeny 2 kličky střeva (alimentární a biliopankreativní)

VII        Komplikace obezity

Vyšší tělesná hmotnost v porovnání s optimální vždy zatěžuje organismus, přičemž vznikají nejprve funkční a následně i orgánové poruchy. U obézních osob s BMI vyšším jak 30 se nemocnost a úmrtnost zvyšuje o 40 %, a při BMI vyšším jak 35 dokonce o 100 %.

Komplikace obezity vznikají ze dvou příčin:

o    komplikace mechanické – přetížení kloubů a páteře, dušnost, částečně hypertrofie srdce, syndrom spánkové apnoe,

o    komplikace metabolické (androidní typ obezity) – metabolický syndrom

Kardiovaskulární komplikace

·         ateroskleróza mozkových tepen a cévní mozková příhoda,

·         arytmie,

·         arteriální hypertenze,

·         ischemická choroba srdeční (angína pectoris, infarkt myokardu),

·         ischemická choroba dolních končetin,

·         varixy dolních končetin (chronická žilní insuficience),

·         trombembolické onemocnění

Metabolické komplikace

·         porušená glukózová tolerance, cukrovka 2. typu,

·         zvýšená hladina kyseliny močové v krvi (dna),

·         dyslipidémie

Gastrointestinální komplikace

·         žlučníkové kameny,

·         steatóza jater

Plicní komplikace

·         syndrom spánková apnoe (opakované krátké zástavy dýchání ve spánku),

·         Pickwikův syndrom

Gynekologické komplikace

·         poruchy menstruačního cyklu,

·         poruchy plodnosti

Ortopedické komplikace

Onemocnění pohybového aparátu je vyvoláno zvýšenou mechanickou zátěží:

·         artrózy kyčelních, kolenních kloubů i páteře (hrudní a bederní)

Onkologické komplikace

Obezita je spojována s častějším výskytem některých typů tumorů:

·         karcinom dělohy, prsu nebo prostaty,

·         karcinom tlustého střeva a konečníku

Chirurgické komplikace

·         brániční kýla,

·         častější výskyt úrazů,

·         horší hojení ran

Kožní komplikace

·         opruzeniny, ekzémy a strije,

·         mykózy,

·         zvýšené ochlupení (hirsutismus)

Endokrinní komplikace

·         zvýšené vylučování kortizolu,

·         hyperandrogenismus u žen,

·         hypogonadismus u mužů,

·         snížená sekrece růstového hormonu (STH)

Psychické a sociální komplikace

·         deprese a pocity méněcennosti,

·         neuróza,

·         interpersonální problémy,

·         manželské problémy,

·         problémy se zaměstnáním,

·         diskriminace,

·         úzkosti

VIII       Prevence obezity

Vzhledem k vysokému procentu obézních osob v populaci hospodářsky vyspělých zemí je velmi důležitá prevence, na kterou je třeba myslet již u dětí, nejlépe od narození. V žádném období dětského věku není vhodné překrmování, nabízení energeticky bohaté stravy nebo nucení do jídla. Návyk na sladká či slaná jídla se velmi snadno získává a jen obtížně se ho jedinec v pozdějším věku zbavuje.

Nejdůležitější preventivní opatření jsou následující:

o    pasivně nepřijímat společností a vývojem vnucovaný sedavý styl života (počítače, televize s dálkovým ovládáním, transport dopravními prostředky, výtahy apod.),

o    upravit stravovací zvyklosti ve smyslu kvality, kvantity a pravidelnosti,

o    posilovat fyzickou aktivitu od dětství a v dospělosti praktikovat každou možnou (i drobnou) fyzickou aktivitu

IX     Metabolický syndrom

Vzájemné vztahy diabetu, obezity a hypertenze jsou známy poměrně dlouho, kdy již ve starověku byly popsány formy diabetu vázané na obezitu. Logicky, i když velmi zjednodušeně, se tedy usuzovalo, že obezita je rizikovým faktorem diabetu. Až v 80. letech minulého století se začalo na koincidenci těchto onemocnění nahlížet jinak – jako na stav se společnou příčinou a společnými patogenetickými mechanismy

Definice metabolického syndromu

Metabolický syndrom (MS) se definuje jako kombinace klinických, biochemických a humorálních abnormalit, které vznikají v souvislosti s poruchou účinku inzulínu v metabolismu glukózy. V odborné literatuře se také označuje jako „Reavenův syndrom“, „syndrom inzulínové rezistence“, „civilizační syndrom“, „syndrom X“, „tichý zabiják“, „smrtící kvarteto“ aj^.

Význam metabolického syndromu

V současné době věnují lékaři problematice metabolického syndromu (MS) velkou pozornost, protože:

·         MS představuje výrazné zvýšení rizika vzniku a rozvoje aterosklerózy včetně jejích komplikací. MS má však souvislost i s některými dalšími závažnými jevy, jako jsou např. koagulační poruchy, hormonální odchylky, psychické změny nebo výskyt nádorů.

·         MS má vysoký výskyt v populaci, a soudobé trendy ve vývoji životního stylu předpokládají nárůst postižených jedinců. V České republice trpí MS 32,5 % mužů a 21,4 % žen ve věku 24 až 65 let

Příčiny metabolického syndromu

Vznik a průběh onemocnění modifikují zevní i genetické faktory, které nejsou vzájemně zcela izolované. Zkušenosti z praxe dokládají jednoznačný vliv zvýšeného energetického příjmu a snížené fyzické aktivity na působení inzulínu (inzulínová rezistence). Je ale zřejmé, že porucha se objeví u jedince s určitou dispozicí, která má genetický základ. Dědičnost MS je vysoká a liší se u jednotlivých složek^.

Vnitřní faktory (neovlivnitelné)

·         genetické faktory („šetrné geny“) – genetickou predispozici lze zjistit z rodinné anamnézy, tzn., pokud jeden z rodičů prodělal v časném věku (otec do 55 let, matka do 65 let) kardiovaskulární příhodu nebo je alespoň jeden z nich hypertonik nebo diabetik II. typu, má jejich potomek zvýšené riziko vzniku MS,

·         nitroděložní vývoj („small baby syndrom“) – pacienti s MS prodělali často malnutrici ve vlastním nitroděložním vývoji,

·         věk  - vznik MS vykazuje výraznou závislost na věku, kdy čím je člověk starší, tím je větší pravděpodobnost, že se u něj složky MS projeví.

Vnější faktory (ovlivnitelné)

·         kvantitativní i kvalitativní nepřiměřenost stravy,

·         snížení fyzické aktivity, což vede k dlouhodobé pozitivní energetické bilanci,

·         psychosociální stres

Řada odborníků se domnívá, že MS může být vyvolán zevním prostředím, zejména stresem – tzv. prostředím indukovaný metabolický syndrom, kdy se prokázalo, že nemocní s MS mají jinou strukturu osobnosti^.

Složky metabolického syndromu

Základní podmínkou pro stanovení diagnózy MS je abdominální obezita, kdy hodnoty obvodu pasu musí překročit hranici 94 cm u mužů a 80 cm u žen (hranice je odlišná pro některá etnika).

Dále musí být přítomny alespoň 3 z následujících složek:

o    triglyceridy (TG) ≥ 1,7 mmol.l^-1 nebo hypolipidemická léčba,

o    hypertenze (TK) ≥ 130/≥ 85 mmHg nebo antihypertenzní léčba,

o    HDL cholesterol (HDL-C) < 1,1 mmol.l^-1 u žen a < 0,9 mmol.l^-1 u mužů,

o    glykémie na lačno ≥ 6,1 mmol.l^-1 nebo PGT nebo DM2T

Kromě těchto klasických složek byly k MS přiřazeny i jiné zdravotní komplikace, a předpokládá se, že v budoucnu budou přibývat další:

o    koagulační poruchy,

o    zvýšená hladina kyseliny močové,

o    zvýšený výskyt deprese,

o    zvýšený výskyt nádorů,

o    nealkoholická steatóza jater aj

Léčba metabolického syndromu

Komplexní terapeutický přístup MS zahrnuje nutriční intervenci, přiměřenou fyzickou aktivitu převážně aerobního typu, psychologické působení (využívá se kognitivně – behaviorální přístup), farmakoterapii, případně chirurgické techniky^.

Příloha č. 1: Výdej energie (v kJ) při běžných činnostech

Příloha č. 2: Výdej energie (v kJ) při běžných činnostech