Termín malnutrice (lat. malus = špatný) se obecně používá pro označení dlouhodobého stavu výživy, který neodpovídá potřebám organismu a nepokrývá jeho požadavky. Dříve tento pojem sloužil pouze k označení podvýživy (hyponutrici).

Přesněji se v současnosti malnutrice definuje jako každá porucha (chybný způsob) výživy ve smyslu plus (nadváha, obezita) nebo minus (podvýživa), a to i při deficitu nebo nadbytku pouze jednoho nutrientu. Jednoznačně jde o "špatnou výživu", a to buď o podvýživu, nebo obezitu.

Mechanismy vedoucí ke vzniku malnutrice dělíme na primární a sekundární.

část lidského těla

příčina

CNS dutina ústní hltan, jícen žaludek tenké střevo tlusté střevo jiné orgány genetická onemocnění metabolická onemocnní tumory jiné důvody

mentální anorexie a bulimie, degenerativní onemocnění, bezvědomí, smyslové defekty poruchy dentice, stomatitida, poruchy chuti, poranění čelisti poruchy polykání, obstrukce resekce žaludku, gastrektomie, vředová choroba enteritidy, syndrom krátkého střeva, deficit enzymů kartáčového lemu kolitidy, abscesy, píštěle žlučník, játra, pankreas, ledviny, srdce, plíce,endokrinní žlázy cystická fibróza fenylketonurie výskyt maligního onemocnění kdekoliv v těle ovlivňuje stav výživy psychosociální faktory (stres, prostředí, hospitalizace)

Tabulka č. 1: Důvody omezení příjmu

Malnutrice je typický problém v rozvojových zemích, ale často se s ní setkáváme i v hospodářsky vyspělých státech.

Hlavním problémem je nedostatek energie, který je většinou doprovázen i deficitem bílkovin (kwashiorkor), kdy hlavním zdrojem jsou obiloviny při jednostranné výživě. Tato situace je navíc komplikována průjmovými onemocněními z nedostatečné hygieny.

Většina těchto zemí má špatnou organizaci řízení na všech stupních a nízkou úroveň vzdělání, takže ani potravinová pomoc ze zahraničí nemusí mít očekávané účinky.

Podvýživa představuje významný a častý problém i v průmyslově vyspělých zemích, který musí lékaři mnoha klinických oborů denně odhalovat a řešit. Až u 4 % pacientů může neléčená malnutrice vést k úmrtí. Závažný problém představuje početná a stále narůstající skupina geriatrických pacientů, u nichž se podvýživa kombinuje s řadou dalších onemocnění.

Malnutrice u hospitalizovaných pacientů je buď důsledek základního onemocnění, léčebného postupu, nebo jiné přidružené choroby.

Typ onemocnění	% výskytu malnutrice
Nádorová onemocnění Idiopatické střevní záněty Neurologická onemocnění Kritické stavy Renální selhání Respirační selhání Geriatričtí pacienti	5 - 80 % 0 - 90 % 4 - 66 % 0 - 100 % 10 - 72 % 5 - 60 % 0 - 85 %

Tabulka č. 2: Rizikové skupiny z hlediska malnutrice

Obrázek č. 1: PEM

Termín protein-energetické malnutrice (PEM) se používá pro všechny klinické typy a pro všechny stupně podvýživy. Velké protein-energetické malnutrice zahrnují celou škálu poruch.

Marantický typ podvýživy, je způsoben nedostatečným příjmem všech živin (energie i bílkovin), tzv. vyváženým hladověním. Jsou zachovány adaptační mechanismy organismu, zpomaluje se metabolismus. Klinická diagnóza je zjevná na první pohled - nacházíme extrémně snížené množství tělesného tuku a vzniká svalová atrofie s extrémně nízkou hmotnosti (bývá snížena pod 60 % standardu). Dochází k poruše vitaminového a elektrolytového metabolizmu.

Nepřijímá-li člověk potravu více, jak 24 hodin mluvíme o hladovění (do 24 hodin se užívá pojem lačnění). Při hladovění využívá lidský organismus svoje vlastní zdroje. Pokud strava neposkytuje organismu dostatek energie, vyčerpávají se nejprve zásoby glykogenu, později zásoby tukové. Nakonec jsou jako zdroj energie využívány i bílkoviny aktivní tělesné hmoty, což má za následek chřadnutí svalů a tělesných orgánů. Na počátku hladovění nástává intenzivní pocit hladu v době jídla, postupně se chuť k jídlu zmenšuje, až úplně vymizí. Hlavním příznakem u dětí je růstová retardace - děti jsou menší, než odpovídá jejich růstovým možnostem.

Zásoby glykogenu se spotřebují za 12 - 24 hodin (max. 48 hodin). Následně organismus získává energii z 80 - 90% z tuků a 10 - 20% z bílkovin. Denně se spotřebuje okolo 40 - 75 g bílkovin a asi 100 g tuků, což poskytuje energii až 1200 kcal (5040 kJ). Glykémie příliš nekolísá z důvodů glukoneogeneze z aminokyselin. Výsledkem intenzivního odbourávání tuků je tvorba ketolátek.

Příčinou může být odmítání potravy z psychických příčin, jak je tomu například u mentální anorexie. K tomuto jevu nedochází jen u hladovějící populace, ale často brání uzdravení pacientů, u kterých je přívod stravy z nějakých důvodů omezen.

	Marasmus (prosté hladovění)	Kwashiorkor (stresové hladovění)
Rychlost vzniku Příklad choroby Tělesná hmotnost Tělesný tuk Tělesná bílkovina Svalová hmota (autokanibalismus) Tělesná voda Dusíková bilance Celková sérová bílkovina Proteiny akutní fáze (CRP) Albumin Nutriční proteiny (prealbumin, transferin) Potřeba energie	pomalá (týdny, měsíce) mentální anorexie stařecká kachexie snížená výrazně snížen mírně snížena mírně snížena normální či zvýšená mírně snížena normální či mírně snížena normální normální či mírně snížen mírně sníženy snížena	rychlá (dny) septický stav polytrauma, popáleniny normální či zvýšená normální či snížen výrazně snížena výrazně snížena výrazně zvýšena výrazně snížena výrazně snížena výrazně zvýšeny výrazně snížen výrazně sníženy zvýšena

Tabulka č. 3:Srovnání charakteristických příznaků marasmu a kwashiorkoru

Příčinou je strava s nedostatkem bílkovin a s relativním nebo absolutním dostatkem přijaté energie, převážně ze sacharidů. Toto onemocnění není vždy způsobeno jen nedostupností potravin, ale často různými pověrami, zakazujícími požívání potravin živočišného původu, tj. vajec, mléka a masa. Takto postižený jedinec má otoky, svalovou atrofii a nízkou hmotnost, ale má normální vrstvu tuku.

Hlavním příznakem je edém, bez kterého by toto onemocnění nemohlo být diagnostikováno. Jeho rozsah závisí na příjmu vody a soli ve stravě. Otoky mohou být po celém těle včetně obličeje, obvykle jsou více vyznačeny na dolních končetinách a na bříšku, které je vypouklé.

Opoždění růstu je menší než u marasmu, stejně jako snížení tělesné hmotnosti. Je to způsobeno tím, že díky vyššímu příjmu energie mají děti větší či menší vrstvu podkožního tuku. Vlasy bývají řídké, tenké, měkké a často nepigmentované, stejně jako kůže. Děti mívají průjmy, jsou obvykle chudokrevné a často se u nich vyskytují závažné psychomotorické změny. Jsou apatické, nemají chuť k jídlu, jejich motorický vývoj je opožděný. Závažná je mentální retardace, která je ireversibilní. Děti často umírají na přidružené infekce.

Proteinový (kwashiorkorový) typ malnutrice je rovněž častý v nemocnicích, kdy může být způsoben stresovým hladověním s výrazným katabolismem. Rozvíjí se rychle u nemocných v akutních stavech. Příčinou je neschopnost efektivně využívat sacharidy a lipidy. Dochází k čerpání energie z proteinových zásob nemocného, z proteinů plazmatických, viscerálních a svalových. Tukové zásoby zůstávají nezměněny a nemocný dělá dojem dobře živeného i v situaci, kdy je těžkou podvýživou ohrožen na životě. Následkem je špatné hojení ran, rozvoj dekubitů, vznikají infekční komplikace.

Typický je bílkovinný autokanibalismus, při kterém organismus svoji energetickou potřebu pokrývá degradací svalových proteinů. V extrémním případě může být odbouráno až 300g svalové hmoty za 24 hodin.

U mnoha osob, zvláště pak u dětí, se vyskytují smíšené příznaky marasmu a kwashiorkoru, které se označují jako marasmický kwashiorkor. Jedná se o PEM, jejíž projevy závisí na složení stravy a na přítomnosti či nepřítomnosti infekcí.

Jde o přechodné formy, způsobené kombinací nedostatku bílkovin, energie, vitaminů a minerálů spolu s infekcemi. Tvoří většinu PEM.

Zjištění, zda strava není nepřiměřeně chudá nebo naopak bohatá po energetické stránce či v obsahu některých nutričních faktorů, zda je vyvážená a další aspekty související s výživou.

Pomocí aspekce (pohledu), případně pomocí jednoduchých fyzikálních metod (měření krevního tlaku), odhalujeme příznaky různých forem malnutrice.

Ukáže, zda má jedinec nižší nebo vyšší tělesnou hmotnost vzhledem ke svému věku, tělesné výšce a konstituci. Dále zjišťujeme celkové množství tělesného tuku a jeho rozložení. U dětí je třeba zjistit, zda se vyvíjejí přiměřeným způsobem vzhledem ke svému věku.

Umožní zjištění koncentrace vitaminů a dalších nutričních faktorů v tělesných tekutinách, zejména v krvi a moči. Mnoho chorobných příznaků i laboratorních výsledků může být odrazem choroby, ale také stavu výživy. Z tohoto důvodu je nutné posuzovat všechny údaje a hodnoty v souvislosti s klinickými nálezy.

Léčba protein - energetických malnutric (PEM) závisí na nutričním stavu pacienta. U osob s pokročilou PEM je potřeba nejdříve zabránit situacím ohrožující život. Nejdůležitější je stabilizace vodní a elektrolytové rovnováhy, zejména z hlediska Na, K, Ca, Mg a Cl. Dále je nutné upravit hemodynamické změny v cirkulaci, anémii a hypotermii.

Postupně se zvyšuje příjem energie a živin, kdy jde o kombinaci parenterální, enterální a orální výživy

Jednoduchá metoda pro zhodnocení výživového stavu pacienta při přijetí do zdravotnického zařízení je nutriční screening.

Tento index zjišťuje riziko komplikací u pacientů v malnutrici indikovaných k chirurgickému zákroku. Výpočet ukazuje přímo procento rizika komplikací spojených s chirurgickým výkonem. Kritická hodnota je 40 % a vyšší.

Rovnice č. 1: Mullenův prognostický index

Ke komplexnímu zhodnocení nutričního stavu a posouzení prognózy pacienta byly vytvořeny různé indexy. Jedná se o kombinaci výsledků fyzikálního vyšetření a laboratorních hodnot. Jejich výpovědní hodnota je však omezená a rozhodně by neměly představovat základní krok při diagnostice malnutrice

Index byl vytvořen pro potřeby chirurgických pracovišť, kdy vyjadřuje riziko pooperačních komplikací vznikající na podkladě malnutrice. U pacienta s hodnotami nad 97, 5 se jedná o normální stav výživy, výsledek 83,5 - 97,5 znamená lehkou až střední malnutrici a pod 83,5 těžkou malnutrici.

Rovnice č. 2: Nutriční rizikový index

PNI A TKŘ TF KR

prognostic nutritional index plazmatická hladina albuminu (g.l-1) velikost kožní řasy nad tricepsem (mm) hodnota plazmatického transferinu (g.l-1) kožní reakce v místě vpichu antigenu (mm)

Index, který kromě rizika vzniku komolikací hodnotí i zánětlivou aktivitu. Hodnoty nad 30 značí vysoké ohrožení života, pod 1 beze známek aktivity nemoci.

Rovnice č. 4: Prognostický zánětlivý a nutriční index

NRI A HM IHM

nutritional risk index plazmatická hladina albuminu (g.l-1) aktuální hmotnost (kg) ideální hmotnost (kg)

Index vyjadřuje míru odbourávání a novotvorby svalové hmoty. Hodnoty 90 - 100 % jsou v normě, pod 90 % se považuje za snížení svalové hmoty. Hodnota 60 - 80 % udává střední deficit a pod 60 % těžký deficit svalové hmoty.

Rovnice č. 3: Kreatinin-výškový index

KN KT

naměřená hodnota odpadu kreatininu do moče za 24 hodin tabulková hodnota odpadu kreatininu pro zdravého jedince stejné výšky

Představuje komplexní zhodnocení nutričního stavu na základě vyšetření tělesné hmotnosti a výšky, kožní řasy, obvodu paže, hodnoty albuminy a prealbuminu, kreatinin výškového indexu, počtu lymfocytů a kožních testů.

PINI O CRP A P

prognostic inflammatory and nutrition index orosmukoid (mg.l-1) C- reaktivní protein (mg.l-1) plazmatická hladina albuminu (g.l-1) plazmatická hladina prealbuminu (mg.l-1)

převážně proteinová malnutrice (kwshiorkor)

proteino-energetická malnutrice (marasmus)

je následkem nedostatečného množství bílkovin při ještě dostačujícím krytí energetických nároků organismu (zpravidla sacharidovými zdroji). vyvíjí se zvláště u dětí, během několika týdnů snížení plazmatického albuminu s následkem hypoalbuminemických edémů zachovaná produkce inzulíny vede k šetření svalového proteinu a ke ztrátám jaterního proteinu nízká i jaterní tvorba nízkodenzních lipoproteinů vede k hromadění lipidů v játrech a zvětšení jater pigmentace a deskvamace kůže, prořídnutí vlasů, celková apatie, nechutenství může být i normální váha vzhledem k věku dítě celkově neprospívá, dochází k mentální a psychomotorické retardaci

zpomalení až zastavení růstu, hubnutí, slabost, zimomřivost, apatie, amenorea a impotence kůže je bledá, s pigmentovanými skvrnami, vlasy jsou tenčí, vypadávají. končetiny jsou chladné, cyanotizují. tělesná teplota je pod normou, puls zpomalený, psychika je charakteristická pasivitou, depresí. svalová devastace, ztráta podkožního tuku, nehypoalbuminemické otoky, distenze břicha s častou přítomností krvavých průjmů BMI pod 18,5 kg/m2, obvod paže nižší než 15,5 cm u žen a 19,5 cm u mužů a pod 12,5 cm u dětí ve věku od 1 do 5 let obvykle deficitní také K, Mg, Fe, J, Cr, Cu, vitaminy A, K, B1, B2, niacin, kyselina listová, esenciální MK

Příloha č. 1: Charakteristika marasmu a kwashiorkoru