I Hodnocení stavu výživy
Výživa může být zjednodušeně charakterizována jako proces, během kterého organismus přijímá a zpracovává potravu. Tento složitý děj zahrnuje trávení, vstřebávání, transport, skladování, metabolismus a vylučování výživových faktorů, nacházející se v potravě. Účelem tohoto procesu je udržení života, růstu, reprodukce, zachování normální funkce orgánů a tvorba energie.
Výživový stav organismu je určován rovnováhou mezi přívodem nutričních faktorů na straně jedné a jejich výdejem na straně druhé. Je třeba si uvědomit, že dostatek stravy neznamená automaticky i dostatek potřebných výživových faktorů. Složení stravy je ovlivňováno celou řadou kulturních, náboženských, psychologických a dalších aspektů.
Výživový stav
Výživový stav je definován jako zdravotní stav (kondice) jednotlivce, ovlivňovaný příjmem a využíváním složek výživy. Optimální výživový stav je zajištěn konzumací dostatečných, ale nikoli nadbytečných energetických zdrojů, esenciálních živin a ostatních složek výživy neobsahující toxiny nebo kontaminanty.
Výživový stav může být zjišťován na několika úrovních:
· jednotlivce – u jednotlivců vyšetřujeme nutriční stav zvláště v patologických stavech,
· skupiny,
· celé populace – zde bývá důvod např. podezření na specifické malnutrice.
II Metody zjišťování stavu výživy
Hodnocení stavu výživy je realizováno sledováním kvantitativních a kvalitativních ukazatelů, a to z hlediska karenčních příznaků nebo projevů nadměrné výživy. Ke zjišťování výživového stavu jednotlivých osob, např. nemocných, mají největší význam:
1. nutriční anamnéza
Zjištění, zda strava není nepřiměřeně chudá nebo naopak bohatá po energetické stránce či v obsahu některých nutričních faktorů a zda je vyvážená.
2. somatické (klinické, fyzikální) vyšetření
Pomocí aspekce, případně jednoduchými fyzikálními metodami, odhalujeme příznaky různých forem malnutrice. Mezi jednoduché fyzikální testy řadíme například měření krevního tlaku, měření fragility kožních a dásňových kapilár.
3. antropometrické vyšetření
Ukáže, zda má jedinec nižší nebo vyšší tělesnou hmotnost vzhledem ke svému věku, tělesné výšce a konstituci. Dále zjišťujeme celkové množství tělesného tuku a jeho rozložení. U dětí je třeba zjistit, zda se vyvíjejí přiměřeným způsobem vzhledem ke svému věku.
4. laboratorní (biochemické) vyšetření
Umožní zjištění koncentrace vitaminů a dalších nutričních faktorů v tělesných tekutinách, zejména v krvi a moči. Mnoho chorobných příznaků i laboratorních výsledků může být odrazem choroby, ale také stavu výživy. Z tohoto důvodu je nutné posuzovat všechny údaje a hodnoty v souvislosti s klinickými nálezy.
III Nutriční anamnéza
Výživová anamnéza (v anglosaské literatuře „diet history“) neboli vyšetření výživových zvyklostí přináší informace o minulých životních obdobích z hlediska výživové spotřeby, charakteru stravování a frekvenci příjmu určitých potravin. Týká se to delších období v minulosti, nejčastěji je zahrnuto období posledních 6 měsíců, maximálně jednoho roku.
Výživová anamnéza rovněž sleduje vývoj hmotnosti v průběhu tohoto, a zabývá se současně obtížemi spojenými s příjmem potravy, jejich projevy, vznikem, vývojem, případně následkem a vazbou na jiné faktory. Výživově-sociální anamnéza sleduje možnosti dostupnosti a zajištění odpovídající výživy.
IV Somatické (klinické, fyzikální) vyšetření
Výsledky vyšetření se získávají pouhou somatoskopií (tělesná prohlídka), případně pomocí velmi jednoduchých fyzikálních vyšetření (měření krevního tlaku, fragilita kožních kapilár aj.). Nálezy při klinickém vyšetření mohou vést k podezření na specifické karence bílkovin, vitaminů, minerálních látek nebo na nedostatečný energetický příjem.
Nicméně většina těchto příznaků není absolutně specifická, proto je nutné výsledky interpretovat v souvislosti s ostatními vyšetřeními (anamnéza, antropometrická měření, biochemická vyšetření aj).
Tabulka 1: Vyšetření některých malnutričních příznaků
|
|
malnutriční příznak |
deficience |
|
vlasy |
snadné třepení |
bílkoviny, vitamin A, E, zinek |
|
oči |
suchost spojivek (xeróza), šeroslepost |
vitamin A |
|
rty |
cheilitis |
riboflavin |
|
ústa |
Hunterova glossitis |
kobalamin |
|
kůže |
suchá kůže (xeroderma) |
vitamin A |
|
kostra |
rachitický růženec |
vitamin D |
|
žlázy |
zvětšení štítné žlázy (struma) |
jód |
V Antropometrická charakteristika
Antropometrie (řec.) je jedna ze základních výzkumných metod antropologie (věda o člověku), kterou můžeme definovat jako nauku o mírách lidského těla.
Jedná se o systém měření a pozorování lidského těla a jeho částí (hlava, trup, končetiny). Podkladem pro měření je soustava antropometrických bodů, jejichž lokalizace byla stanovena mezinárodní dohodou. Jsou to místa, která jsou dobře hmatná a viditelná, kde kostra je překryta pouze kůží, nikoli svaly či tukem.
Antropometrická měření podávají přesné informace o tělesných rozměrech a tělesném složení. Pro měření některých funkčních a výkonnostních ukazatelů nebo pro analýzu složení lidského těla se používá řada pomůcek a přístrojů např.:
· spirometr,
· podvodní váha,
· kaliper, bioimpedační zařízení,
· dynamometr, bicyklový ergometr aj.
Nejčastější antropometrická měření:
· tělesné hmotnosti a výšky,
· hmotnostně výšková proporcionalita,
· měření tělesných obvodů,
· měření kožních řas kaliperem,
· stanovení množství a rozložení tuku v těle,
· hodnocení tělesné stavby,
· konstituční typologie.
Zásady měření
Předpokladem správného hodnocení a interpretace antropometrických údajů je:
· přesné měření,
· výběr vhodných přístrojů a pomůcek,
· jednoduchost,
· ekonomická dostupnost,
· možnost opakování,
· neustálá kontrola a kalibrace pomůcek a přístrojů,
· měřit vždy ve stejnou dobu, nejlépe v ranních hodinách,
· vhodná spolupráce vyšetřujícího a dalšího člena týmu při zapisování výsledků (urychlení vyšetření a omezení výskytu chyb).
Tělesná hmotnost a tělesná výška
Tělesná hmotnost (v kilogramech) je nejdůležitějším a nejdostupnějším ukazatelem stavu výživy. K tomuto údaji je zapotřebí hodnota tělesné výšky (v centimetrech).
Sledujeme:
· aktuální hodnoty,
· dynamiku změn.
Klasifikace rizikových nemocných
a) značně podnormální tělesná hmotnost < 80% normálu
b) úbytek tělesné hmotnosti:
· 2 % během 1 týdne,
· 5 % během 1 měsíce,
· 7,5 % během 3 měsíců,
· 10 % během 6 měsíců.
(0,655.výška [cm]) - 44,1
Rovnice 1: Vzorec pro výpočet ideální tělesné hmotnosti pro muže (severoamerické normy)
(0,593.výška [cm]) - 38,6
Rovnice 2: Vzorec pro výpočet ideální tělesné hmotnosti pro ženy (severoamerické normy)
Hmotnostně výšková proporcionalita
Pro správnou interpretaci údajů o tělesné výšce a hmotnosti je důležité je stanovit, zda je tělesná hmotnost přiměřená, nadměrná nebo naopak nedostatečná. Často se hovoří o tzv. ideální hmotnosti, případně o optimální nebo žádoucí hmotnosti, její skutečné zjištění je však velmi obtížné. V úvahu by se měly brát i jiné aspekty - věk a pohlaví nebo také složení těla či somatotyp.
K výpočtu ideální tělesné hmotnosti slouží celá řada indexů, vycházejících ze základních údajů o tělesné výšce (TV) a hmotnosti (THM), popř. z dalších parametrů je to ještě obvod hrudníku (ostatní údaje většinou nejsou brány v úvahu).
(0,655.výška [cm]) - 44,1
Rovnice 1: Vzorec pro výpočet ideální tělesné hmotnosti pro muže (severoamerické normy)
(0,593.výška [cm]) - 38,6
Rovnice 2: Vzorec pro výpočet ideální tělesné hmotnosti pro ženy (severoamerické normy)
ITH (kg) = 20,8 × TV^2 (m)
Rovnice 3: Výpočet ideální hmotnosti pro ženy
ITH (kg) = 22,0 × TV^2 (m)
Rovnice 4: Výpočet ideální hmotnosti pro muže
Index tělesné hmotnosti (Body mass index, BMI)
BMI = ( THM (kg) ) / (TV (m^2) )
Rovnice 5: Body mass index
Body mass index (Quteletův index, BMI) se používá celosvětově jako uznávané měřítko pro diagnostiku nadváhy a obezity. Tento index koreluje s nemocností a úmrtností nejvíce z používaných indexů, neplatí však pro děti.
Tabulka 2: Hodnocení BMI
|
klasifikace |
|
BMI |
riziko vzniku onemocnění související s obezitou |
|
podvýživa |
|
do 18,5 |
mírné (ale riziko jiných zdravotních problémů) |
|
normální hmotnost |
|
18,5 - 25 |
průměrně |
|
nadváha |
|
25 - 30 |
mírně zvýšené |
|
obezita |
1. stupeň = mírná |
30 - 35 |
středně vysoké |
|
|
2. stupeň = střední |
35 - 40 |
dosti vysoké |
|
3. stupeň = těžká |
↑ 40 |
velmi vysoké |
|
|
|
superobezita |
↑ 50 |
|
|
supersuperobezita |
↑ 60 |
|
Měření tělesných obvodů
Nejčastěji jsou měřeny:
|
· obvod hlavy |
· obvod pupku |
|
· obvod hrudníku |
· obvod boků |
|
· obvod levé (nedominantní) paže |
· obvod stehna |
|
· obvod pasu |
· obvod stehna |
Obvod levé (nedominantní) paže
Měří se v poloviční vzdálenosti mezi ramenním (akromion) a loketním kloubem (olecranon). Při stanovení místa měření je paže ohnuta v pravém úhlu, ale při vlastním měření obvodu visí volně podél těla. Obvod paže je velmi důležitý v klinické praxi, používá se u pacientů, které nelze z jakýchkoliv důvodů zvážit.
Obvod pasu
Měří se v opticky nejužším místě trupu při pohledu zpředu, přes pupek. Riziko metabolických komplikací obezity (metabolický syndrom) je přímo úměrná obvodu pasu.
Tabulka 2: Hraniční míry obvodu pasu, určující riziko metabolických a kardiovaskulárních komplikací v důsledku zmnožení viscerálního tuku
|
|
↑ riziko |
vysoké riziko |
|
muži |
nad > 94 cm |
> 102 cm |
|
ženy |
nad > 80 cm |
> 88 cm |
Obvod pupku
Používá se u obézních osob, kdy se měří přes největší vyklenutí břicha.
Obvod boků
Měří se v opticky nejširším místě boků, v místech největšího vyklenutí hýždí. Existuje tzv. index pas/boky (WHR = waist to hip ratio), který je důležitý z hlediska klasifikace androidního a gynoidního typu obezity, protože vedle celkového množství tuku v těle je důležitá i jeho distribuce. Vhodnějším ukazatelem metabolických a kardiovaskulárních rizik u obezity je obvodu pasu, proto se dnes již tento index nepoužívá.
Tabulka 3: Klasifikace obezity podle WHR
|
muži |
gynoidní |
< 1 < |
androidní |
|
ženy |
|
< 0,85 < |
|
Měření kožních řas kaliperem
Tato metoda je vychází ze zjištění, že celkové množství tuku v těle dobře koreluje s tloušťkou kožních řas na různých místech těla (doporučuje se vycházet z měření 10 kožních řas). Získaná data umožňují zhodnotit podíl tělesného tuku a netukové tělesné hmoty, kdy asi 50 % tukových rezerv v organismu se nachází v podkoží.
Z klinického hlediska bylo zjištěno, že:
· vyšší hodnoty kožních řas bývají provázeny vyššími hodnotami sérového cholesterolu a triglyceridů (korelace není vysoká, ale konstantní pro obě pohlaví a po celý život),
· u více než 50% dospělé populace souvisí nárůst podkožního tuku s vyššími hodnotami krevního tlaku,
· vysoké hodnoty kožních řas představují vyšší riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění po 40. roce života,
· velmi nízké hodnoty kožních řas nesou zvýšené riziko respiračních onemocnění.
Tabulka 4: Počet kožních řas
|
Počet řas |
Allen, Pařízková 10 |
Durnin, Womersley 4 |
Sloan, Weir 2 |
1 |
|
|
na tváři |
nad tricepsem |
nad tricepsem |
nad tricepsem |
|
|
na podbradku |
pod lopatkou |
pod lopatkou |
|
|
|
hrudník I |
nad spinou |
|
|
|
|
nad tricepsem |
nad bicepsem |
|
|
|
|
pod lopatkou |
|
|
|
|
|
nad břiše |
|
|
|
|
|
hrudník II |
|
|
|
|
|
nad spinou (bok) |
|
|
|
|
|
na stehně |
|
|
|
|
|
na lýtku |
|
|
|
Stanovení množství a rozložení tuku v těle
U člověka je hmotnost stvořena:
a) aktivní tělesná hmota = LBM (lean body mass), FFM (fat free mass)
· buněčná masa (55 %) – voda,
· extracelulární podpůrná tkáň 30 % - bílkoviny a minerální látky.
b) tuková tkáň
· podkožní tuk, který je uložen přímo pod kůží (podíl podkožního tuku na celkovém množství tělesného tuku tvoří 10 – 30 %, u otylých jeho podíl stoupá na 50 – 70 %).
· viscerální tuk, který se nachází v dutině břišní.
Pro posouzení výživového stavu člověka je důležité zjistit:
a) množství tuku v těle,
b) rozložení tuku v těle.
Celkové množství tuku v těle
Celkové množství tuku v těle můžeme stanovit různými vyšetřovacími metodami:
· měření kožních řas kaliperem,
· hydrodenzitometrie = podvodní vážení (referenční metoda),
· počítačová tomografie (CT),
· nukleární magnetická rezonance (NMR),
· duální rentgenová absorpcimetrie (dual energy X-ray absorptiometry = DEXA),
· bioelektrická impedance (BIA),
· stanovení přirozeného isotopu 40K v těle.
Podíl tuku na celkové hmotnosti dospělých osob s tzv. normální tělesnou hmotností činí:
a) u zdravých mužů – 10 až 25 %,
b) u žen - 18 až 30 %10.
Rozložení tuku v těle
Z hlediska kardiovaskulárních a metabolických komplikací obezity, není rozhodujícím činitelem celkové množství tuku v těle, ale jeho rozložení.
· při androidním typu obezity (mužský, centrální, abdominální, jablko) je tuk lokalizován v horní polovině těla, převážně na hrudníku a na břiše,
· pro gynoidní typ (ženský, periferní, hruška) je charakteristická lokalizace tuku periferní, na hýždích a na stehnech.
Rozložení tuku lze zjisti dvojím způsobem – měřením tělesných obvodů a měřením tloušťky kožních řas.
Měření tělesných obvodů
· poměr pas/boky (index břichatosti, WHR)
· obvod pasu
· index pas/stehno (vysoký poměr je rizikovým faktorem pro hypertenzi, dnu a diabetes u žen a pro artrózu u mužů).
Hodnocení tělesné stavby
Při výpočtech optimální tělesné hmotnosti by se mělo přihlížet i ke stavbě kostry. Existuje několik způsobů určení tělesné stavby, např. Grantův index nebo konstituční typologie.
Konstituční typologie
Somatotyp se definuje jako kvantitativní popis stavby a kompozice lidského těla. Poprvé tento pojem použil William H. Sheldon.
Stručný přehled nejznámějších klasifikací:
· Violova klasifikace (longityp, brachityp, normotyp a typ smíšený),
· Kretchmerův systém (pyknik, leptosom, atlet),
· Sheldonova biotypologická klasifikace (endomorf, izomorf a ektomorf),
· Parnellova modifikace,
· Heath - Carterova metoda,
· Petersenova metoda.
Hodnocení somatického stavu a vývoje dětí a dospívající mládeže
Růst a vývoj dětí je závislý jednak na genetických faktorech a jednak na vlivu zevních podmínek jako je výživa, sociální a ekonomické podmínky, škodliviny v životním prostředí aj. Pro hodnocení růstu a vývoje dětí v závislosti na jeho výživě a ostatních životních podmínkách jsou důležité následující údaje:
· hodnocení výšky dítěte vzhledem ke kalendářnímu věku (percentilové růstové grafy),
· korekce výšky dítěte podle střední výšky rodičů (eliminuje vliv genetického faktoru),
· proporcionalita (přiměřenost tělesné hmotnosti k výšce),
· biologický věk (kostní, zubní).
VI Laboratorní (biochemické) vyšetření
Laboratorní vyšetření poskytují v běžné klinické praxi cenné a nenahraditelné informace o stavu výživy a jsou metodou volby při časném odhalení malnutricí. Žádné laboratorní vyšetření však není samo o sobě specifické, proto je třeba hodnotit a interpretovat jejich výsledky současně s ostatními metodami. Rovněž je potřeba naměřené hodnoty posuzovat vždy s ohledem na věk, pohlaví, případně další specifické charakteristiky.
Pojem malnutrice byl ještě nedávno používán hlavně pro poruchy z nedostatku některých nutrientů. Životní styl v průmyslově vyspělých zemích přinesly do kategorie malnutricí novou skupinu poruch - poruchy z přebytku. Proto existují biochemické metody, které jednak detekují nedostatečný přívod některých nutrietů, a jednak diagnostikují malnutrice z nadbytečného přívodu.
Biochemické metody detekující nedostatečný přívod
· sérové bílkoviny ovlivňovány výživou (albumin, transferin, tyroxin – vazebný prealbumin, retinol – vazebný protein, cholinesteráza),
· index kreatinin – výška,
· dusíková bilance,
· hodnocení výživy pomocí imunitního systému (lymfocyty, alergologický kožní test).
Karenční syndromy se projevují ve třech stádiích:
· první stádium - biochemické změny, které se ještě neprojevují klinickými příznaky
· stádium funkčních změn - zpočátku jsou nespecifické (únava, malátnost, poruchy spánku), později specifické,
· třetí stádium - nastupují změny morfologické, z nichž některé mají přechodný ráz a jiné jsou trvalé.
Biochemické metody detekující přebytečný příjem
Malnutrice z přebytku jsou významné zvláště z hlediska epidemiologie chorob hromadného výskytu.
Rozeznáváme následující biochemické metody ke zjištění malnutric z přebytku:
· metody detekující nadbytečný příjem nutrietů, které mají vztah k patogenezi aterosklerózy (celkový cholesterol, HDL-C, LDL-C,TAG),
· metody detekující nadbytečný příjem nutrietů mající vztah k výskytu DM2T (glykémie, OGTT, glykosurie, HbA1c, C-peptid aj.),
· metody zjišťující přebytečný příjem živin mající vztah k výskytu zhoubných nádorů (např. kyselina deoxycholová, kyselina litocholová).
